Condromalácia patelar é o amolecimento e degeneração da cartilagem da patela, decorrente do uso excessivo, trauma direto ou indireto decorrente de alteração biomecânica da articulação patelo femoral. Pode ser também de origem idiopática. Literalmente significa “cartilagem amolecida”, na origem latina da palavra, representando uma causa comum de dor anterior no joelho1.

 


Diagnóstico

A queixa é de dor normalmente na região anterior, ao redor da patela, porém podendo se irradiar para outros sítios como a região posterior. A história de trauma prévio pode estar presente, ou ainda a presença de instabilidade patelar associada ou não a luxação. A piora do quadro álgico ocorre em situações em que levam ao contato da patela com o fêmur, decorrente da flexão do joelho, como subir e descer escadas, dor ao levantar da cadeira ou agachar 2. A crepitação patelar em maior ou menor intensidade está presente, podendo a dor ser potencializada pela contração do quadríceps, ou da compressão da patela contra o fêmur. Dados relacionados a instabilidade patelar podem estar presentes, como diminuição da excursão medial da patela, hipermobilidade ou sinal da apreensão3. O estudo radiográfico do joelho, pode evidenciar alterações relacionadas a instabilidade patelar como patela alta, displasia patelar e femoral, além possíveis alterações artrósicas na articulação. A ressonância magnética confirma e gradua a intensidade da lesão da cartilagem patelar4, além de evidenciar lesões associadas como a do ligamento patelo femoral medial.

 


Tratamento conservador

Visa melhora da dor e controle da progressão da doença, através de medidas analgésicas e antiinflamatórias locais através da fisioterapia, ou uso de sintomáticos via oral. O uso de condroprotetores via oral ou intra articular, tem como objetivo também a melhora da dor, além da melhora da qualidade da cartilagem, e diminuição no processo de destruição da mesma. A retirada ou diminuição dos fatores agressores, como atividades que levem a flexão constante do joelho, em atividades físicas ou diárias, devem ser orientadas aos pacientes. É essencial, o reequilíbrio muscular através de medidas que fortaleçam a musculatura do joelho, e ao mesmo tempo promovam o alongamento global com ênfase para região posterior do joelho.

 


Tratamento Cirúrgico

Indicado na falha do tratamento conservador, sendo que o gesto cirúrgico a ser empregado vai estar na depender dos achados presentes na avaliação inicial. Na presença de lesão condral sem alteração no aparelho extensor, a artroscopia para desbridamento e estabilização da cartilagem pode ser realizado5,6. Na presença de hipertensão patelo femoral, está indicado a liberação do retináculo lateral, associado ou não a técnicas de realinhamento patelar7,8. Na progressão para artrose da articulação patelo femoral, a retirada dos osteófitos da patela, associada a medialização e anteriorização da tuberosidade tibial, é opção de tratamento cirúrgico para pacientes jovens. A artroplastia patelo femoral concorre também como opção terapêutica nesta faixa etária9. Em pacientes idosos, com artrose patelo femoral, a artroplastia total do joelho é o tratamento de eleição na falha do tratamento conservador.

 


Referências

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Introdução

O joelho é uma das articulações mais complexas do corpo humano e, em razão da sua localização anatômica, é particularmente vulnerável aos traumas, principalmente nos esportes. O ligamento cruzado anterior (LCA) é o ligamento mais lesado do corpo humano, sendo a cirurgia de reconstrução frequentemente realizada. Segundo dados americanos, em 2003, foram gastos mais de dois bilhões de dólares nas cirurgias de reconstrução do LCA.1,2  Estudos recentes demonstram que a lesão pode atingir até a 3,5% da população no período de quatro anos.3
A maioria das lesões do LCA está relacionada à prática desportiva, principalmente aqueles esportes que exigem mudanças rápidas de direção associada ao contato corporal. São lesões mais frequentes na segunda e terceira década de vida e, apesar do aumento da incidência no sexo feminino, ainda predominam na população masculina.1,2,3
A lesão do LCA, antes quase que exclusiva da população masculina, vem acometendo também maior número de mulheres e crianças por causa da procura cada vez mais precoce pela prática de atividades físicas. Quando comparadas às taxas de lesão do LCA em atividades esportivas, em que participam homens e mulheres, a taxa de lesão no sexo feminino é significativamente mais alta, podendo chegar a até seis vezes em relação ao sexo masculino, dependendo do esporte praticado.3,4
Além da morbidade imediata e do alto custo, a lesão do LCA está associada ao risco aumentado de desenvolver osteoartrose prematura do joelho, evidenciada em 79% a 90% dos pacientes após sete anos da cirurgia de reconstrução.5,6

 


Anatomia e Biomecânica

O ligamento cruzado anterior apresenta, em média, 38mm de comprimento e 11mm de largura. Origina-se na superfície póstero-medial do côndilo femoral lateral, inserindo-se na área intercondilar anterior da tíbia, medialmente à inserção do corno anterior do menisco lateral, em uma área deprimida e ântero-lateral à espinha tibial anterior. O local de inserção tibial é maior e mais firme que o local femoral.4,5,6 
O ligamento é principalmente irrigado pela artéria genicular média, que perfura a cápsula posterior e ingressa na fossa intercondilar perto da inserção femoral. A junção osteoligamentar pouco contribui com a vascularização.1-4 
Na última década, os estudos se aprofundaram na compreensão da anatomia do LCA e, verificaram a presença de duas bandas entrelaçadas, distintas desde a fase embrionária: a banda ântero-medial e a póstero-lateral. A banda ântero-medial é a mais longa e fica tensa quando o joelho está fletido enquanto que, a póstero-lateral é mais espessa, curta e tensiona-se em extensão.7 Em extensão, as bandas são orientadas verticalmente e paralelas entre si, enquanto em 90º de flexão do joelho, as bandas são orientadas horizontalmente e cruzadas.4-7
O LCA é um restritor primário do joelho, sendo responsável por mais de 80% da estabilização anterior da tíbia em relação ao fêmur. Secundariamente, o LCA atua na restrição da rotação tibial e, em menor proporção, no movimento varo-valgo durante a extensão do joelho.7 Os restritores secundários da translação tibial anterior, que contribuem com menos de 10%, são: o ligamento colateral medial, o trato iliotibial, o ligamento colateral lateral e as cápsulas medial e lateral, estando o LCA intacto.8
Além da função como limitador mecânico para translação, o LCA exerce função proprioceptiva, evidenciada pela presença de mecanoceptores, os quais podem proporcionar o arco aferente para mudanças posturais do joelho por meio de deformações na substância do ligamento.
O estudo anatômico das inserções do LCA tem sido extremamente discutido na literatura mundial nos últimos anos. A manutenção da isometria, nas reconstruções com banda única, é muito importante, pois se trata de um componente fundamental para o sucesso do tratamento cirúrgico. Por isso muitos cirurgiões ortopédicos vêm preconizando e difundindo a reconstrução mais anatômica do LCA, reproduzindo as duas bandas, se aproximando mais da biomecânica original do joelho.9

 


Mecanismo de Lesão

O mecanismo mais comum associado a lesão do LCA é abdução, flexão e rotação externa. Esse mecanismo resulta em uma força de abdução e flexão aplicada ao joelho, e o fêmur sofre rotação medial pelo desvio do peso do corpo sobre a tíbia fixada ao solo.
Mais raramente pode ocorrer a lesão isolada do LCA ou com mínima lesão a outras estruturas de sustentação, sendo nestes casos descrito outro mecanismo de lesão: hiperextensão, rotação medial significativa da tíbia sobre o fêmur e pura desaceleração.
A maioria das lesões do LCA ocorre sem contato físico (67% nos homens e 90% nas mulheres).3,4 O risco aumentado de lesão em atletas femininas permanece em estudo, porém, alguns fatores já podem ser considerados, entre eles: o alinhamento dos membros inferiores com valgo mais acentuado, o estreitamento da fossa intercondilar femoral e os fatores hormonais, incluindo a maior risco de lesão durante o estágio pré-ovulatório do ciclo menstrual.4,10

 


Diagnóstico

A história clínica e o exame físico vão frequentemente permitir um diagnóstico preciso da lesão do LCA sem a necessidade de testes adicionais. Os pacientes referem, com clareza, o movimento do trauma. Os pontos fundamentais da história clínica, que sugerem a lesão do LCA, incluem um trauma isolado sem contato físico, um estalido audível ou perceptível no momento do trauma, o aparecimento do edema precocemente (hemartrose), resultado da ruptura da vascularização do LCA e a incapacidade de retornar à atividade.1-6  Como alívio e auxílio diagnóstico, pode ser indicada a punção articular do joelho, a saída de líquido hemático indica 78% de associação com lesão do LCA.11 
O exame físico deve ser realizado nos dois joelhos, comparativamente. O exame começa com a observação da marcha, avaliar a presença de anormalidades no alinhamento do joelho, da rotação tíbia, além de déficit da musculatura. Para avaliação da integridade do LCA existem inúmeros testes, os testes mais utilizados são as manobras de Lachman, gaveta anterior e os testes provocativos da subluxação femorotibial.1,2
O teste da gaveta anterior é realizado com o paciente em decúbito dorsal horizontal, joelho fletido a 90º e flexão de 45º do quadril, o examinador apóia as mãos por trás do joelho e tenta anteriorizar a tíbia.
O teste de Lachman é o mais sensível para avaliar o deslocamento tibial anterior e, portanto a integridade do LCA. Deve ser realizada pressão anterior à tíbia proximal enquanto o joelho é mantido em uma flexão aproximada de 30º, e a outra mão estabiliza o fêmur; a quantidade do deslocamento anterior e o end point deve ser comparado ao joelho contralateral.
O teste do Pivot Shift foi descrito originalmente com o joelho em extensão, quando se realiza força em valgo e rotação medial da perna. A flexão é iniciada e, em torno de 30º a 50º ocorre a redução da subluxação. Este teste apresenta diversas variantes, todas realizadas com o objetivo de reproduzir clinicamente a subluxação ântero-lateral da tíbia sobre o fêmur.
Em uma recente metanálise publicada, o teste de Lachman para LCA apresentou uma sensibilidade de 85% e especificidade de 94%, por outro lado a especificidade do teste do pivot shift foi muito elevada (98%) e a sensibilidade muito inferior (24%).12,13
A ruptura isolada do LCA ocorre em menos de 10% dos casos e a avaliação para pesquisa de lesões associadas deve ser realizada.14 As lesões meniscais podem ser encontradas em 60 a 75% dos casos; em 46% o comprometimento da cartilagem articular pode ser evidente; lesões ósseas subcondrais (“bone bruises”) presentes em até 80% e 5 a 24% dos casos podem apresentar lesão completa do ligamento colateral (medial ou lateral).
A ressonância magnética é frequentemente utilizada para confirmar o diagnóstico da lesão do LCA. Porém, de acordo com alguns estudos americanos, nem sempre é um exame pré-operatório fundamental quando a história clínica e o exame físico deixam claro o diagnóstico. A sensibilidade e a especificidade do exame são respectivamente 86% e 95%, com 93% de acurácia para lesão do LCA.15
Nas imagens da ressonância magnética é possível visualizar sinais diretos e indiretos da lesão do LCA. Os sinais diretos (irregularidade do contorno do LCA, hipersinal difuso ou localizado em T2 e descontinuidade do ligamento) têm maior especificidade e sensibilidade que os sinais indiretos. Porém, na dúvida do diagnóstico da lesão do LCA, os sinais indiretos auxiliam; como a alteração da angulação do eixo do ligamento e do planalto tibial, a presença de contusões ósseas (no côndilo lateral do fêmur e na região posterior da tíbia), a verticalização do ligamento cruzado posterior e o deslocamento posterior do menisco lateral. Apesar de todos esses sinais serem indicativos de insuficiência aguda ou crônica do LCA, o melhor parâmetro é a horizontalização do ligamento.15,16

 


Tratamento

Com relação à escolha do tratamento, deve-se levar em consideração fatores relativos ao paciente, como sexo, idade, ocupação, nível de participação esportiva, lesões intra-articulares associadas, grau de frouxidão do joelho e expectativas para o futuro.17
O tratamento conservador associado a um rigoroso programa de reabilitação pode trazer um nível de função satisfatório àqueles pacientes que não desejam retomar qualquer tipo de atividade física. A idade há muito tempo deixou de ser fator decisivo na indicação, ou não, do tratamento cirúrgico da lesão do LCA. 17
A tendência atual para as lesões do LCA é ser mais intervencionista, pois as reconstruções ligamentares têm apresentado excelentes resultados devido ao aperfeiçoamento no diagnóstico, na técnica cirúrgica e na reabilitação pós-operatória.9,17
Apesar da indicação cirúrgica, o tratamento agudo da lesão consiste em reduzir o edema do joelho através de repouso, uso de gelo, enfaixamento e elevação do membro; administrar antiinflamatórios não esteroidais; ganhar arco de movimento de pelo menos 90º, com força preservada do quadríceps e marcha normal. Portanto, um atraso de 2 a 4 semanas entre a lesão aguda e o tratamento cirúrgico é comum.1
O planejamento cirúrgico na reconstrução do LCA começa com a escolha do enxerto, os quais abrangem, em nosso meio, principalmente os auto-enxertos: o tendão patelar e o enxerto duplo dos tendões do semitendíneo e grácil. Essas são as duas principais opções do cirurgião frente a reconstrução primária do ligamento.1,6,7,9 Em relação aos enxertos alógenos acredita-se que podem falhar mais precocemente, porém, há poucos estudos e grande dificuldade de uso em nosso meio.
O terço central do ligamento da patela apresenta forte fixação inicial e rápida integração osso-osso, permitindo uma reabilitação precoce e agressiva; no entanto, está mais associado à dor anterior do joelho, risco de ruptura do tendão patelar e de fratura.18,19
Nos últimos dez anos, os enxertos de tendão do semitendíneo e grácil duplos (STGD) vêm ganhando mais espaço nas discussões e passou a ser a primeira opção para muitos ortopedistas. Algumas vantagens podem ser citadas: menos complicações registradas, menor morbidade do sítio doador e possibilidade de tensionamento recíprocos das faixas do enxerto durante a flexo-extensão; porém, dentre as desvantagens estão a incorporação mais lenta do enxerto, possível afrouxamento mais precoce e enfraquecimento da musculatura dos isquiotibiais. 18,19
Porém todos os estudos demonstram resultados muito similares entre ambos os enxertos autólogos comentados.1
A técnica tradicional para reconstrução artroscópica do LCA, popularizada no início de 1990, consistia na reprodução do ligamento de maneira mais verticalizada que na técnica atualmente preconizada, provavelmente devido a dificuldade de posicionamento da origem femoral através do guia pelo túnel tibial. Nesta situação, o feixe reconstruído permanecia numa posição póstero-lateral na tíbia e ântero-medial no fêmur, e durante a evolução permaneciam com a rotação tibial excessiva, confirmada pela presença do teste de pivot shift.1,17-19 
Portanto, diante dos trabalhos que mostravam a falência da reconstrução não-anatômica do LCA, o foco passou a ser reproduzir as inserções no local nativo, seja através de uma única banda, reproduzindo a banda ântero-medial ou através da reconstrução anatômica das duas bandas.  O túnel femoral passou a ser mais horizontalizado, realizado através do guia transtibial ou pelos portais da artroscopia (transportal). 1,17-19 
Em relação ao método de fixação, existem muitos descritos e a escolha depende do cirurgião e do enxerto escolhido.
Atualmente, os estudos da lesão do LCA estão voltados para os resultados a longo prazo da reconstrução com banda única ou dupla do LCA, ambas nas posições consideradas anatômicas. Até o presente momento sugere-se que não há diferença significante entre ambas as técnicas, porém há melhores resultados objetivos da estabilidade rotacional, avaliados com a manobra de pivot shift (negativo em 97% dos pacientes) e o teste com o artrômetro de joelho. 1,17-19

 


Complicações

As complicações imediatas da cirurgia de reconstrução do LCA são incomuns, mas, podem incluir infecção, trombose venosa profunda e lesão do nervo safeno infrapatelar. A falha do enxerto foi notificada em 3,6% dos casos, independente do auto-enxerto escolhido.1
Segundo dados americanos, as cirurgias de revisão por falha na reconstrução ocorrem em aproximadamente 5% a 20% dos pacientes, anualmente, sendo a principal causa a falha de posicionamento dos túneis. Destes pacientes submetidos a revisão, 60% retornam ao esporte, porém com menor performance.

 

 


Referências Bibliográficas

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ANATOMIA

O ligamento cruzado posterior é uma estrutura intra-articular e extrassinovial. Tem 32 a 38 mm de comprimento com 11mm2 de área de secção transversa no seu terço médio1. Sua origem femoral e inserção tibial têm área até três vezes maior que essa espessura 2. O ligamento pode ser dividido funcionalmente em dois feixes (ou bandas), sendo um deles mais largo e anterolateral (origem anterior no fêmur e inserção lateral na tíbia) e outro menor e posteromedial (origem posterior no fêmur e inserção medial na tíbia) 1. Outras pesquisas ainda mostram que o ligamento é composto por fibras contínuas que formam três ou até quatro bandas 3,4. A origem do ligamento é no aspecto anterolateral do côndilo femoral medial, um centímetro proximal à superfície articular e a sua inserção é no aspecto posterior da metáfise tibial aproximadamente a um centímetro distal à linha articular e 7mm anterior à cortical posterior da tíbia 3,5-9.

 


BIOMECÂNICA

O ligamento cruzado posterior é restritor primário da translação posterior da tíbia, sendo a banda anterolateral a maior responsável por esta característica10,11. Foi comprovado que o ligamento não é uma estrutura isométrica mantendo as fibras anterolaterais tensas e mais verticais em flexão e as posteromediais tensas e mais verticais na extensão12.

 


MECANISMO DE LESÃO

Traumas de alta e baixa energia podem levar à lesão do ligamento cruzado posterior. Nos acidentes automobilísticos as lesões em geral ocorrem com uma força direta sobre a região anterior da tíbia proximal no joelho fletido14. Neste tipo de trauma uma abrasão anterior característica pode estar presente15. Lesões de baixa velocidade acontecem em atividades esportivas com hiperflexão e com hiperextensão do joelho14,16,17. Quando a ruptura ocorre, ela é tipicamente intrasubstancial18.

 


EPIDEMIOLOGIA

A incidência da lesão do ligamento cruzado posterior varia dentre diversas publicações entre 1% e 44% das lesões agudas no joelho19, 20. Na população em geral é de 3%, e 37% entre os pacientes com hemartrose19, 21, 22. Como já citado anteriormente, as lesões estão presentes em pacientes vítimas de acidentes automobilísticos, principalmente, e em atletas19.

 


DIAGNÓSTICO

Clínica

A história e o mecanismo do trauma levam a suspeita diagnóstica. No exame físico do paciente com trauma agudo está presente, tipicamente, o edema e o derrame articular, além da dor à flexão do joelho na região posterior do mesmo19. A gaveta posterior se mostrou a teste mais sensível para o diagnostico da lesão. Este é realizado com o joelho em 90º de flexão fazendo-se força sobre a tíbia proximal no sentido anteroposterior14. A posteriorização da tíbia é graduada como I quando está entre 0 e 5mm, grau II quando entre 5 e 10mm e grau III quando é maior que 10mm. As lesões grau III têm, em geral, lesões ligamentares e capsulares associadas14, 18, 19. Nestes casos o exame do compartimento posterolateral com, por exemplo, a avaliação comparativa da amplitude de rotação externa dos membros é essencial14.

Radiologia

A ressonância magnética é o exame mais sensível e especifico para lesões agudas, atingindo próximo de 100% de acurácia em alguns estudos24-26. O exame aponta o local da lesão (avulsão no fêmur ou na tíbia, ou intrasubstancial) e ainda avalia as outras estruturas do joelho como os demais ligamentos, os meniscos e a cartilagem. Nas lesões crônicas, a ressonância pode não mostrar a perda de continuidade do ligamento e é menos importante que a história e o exame físico para definir o diagnóstico e o tratamento19.

 


TRATAMENTO

Apesar do grande avanço no conhecimento da anatomia e biomecânica deste ligamento o tratamento do cruzado posterior ainda é um assunto controverso. Os objetivos da reconstrução incluem a restauração da estabilidade e função do joelho, as quais podem ser obtidas em muitos casos com o manejo não cirúrgico27.

Tratamento Não Cirúrgico

Classicamente indicado a pacientes com lesões agudas isoladas graus I e II. Sendo o exame físico e a ressonância magnética cruciais para confirmação da lesão isolada14, 15, 19, 28.

O manejo não operatório baseia-se inicialmente em imobilização do joelho em extensão por volta de 4 a 6 semanas, com posterior fortalecimento do quadríceps e carga progressivos, estando o paciente apto à retornar as atividades em média 3 a 4 meses após a início do tratamento14, 19, 20.

Tratamento Cirúrgico

Lesões combinadas do ligamento cruzado posterior, principalmente com o compartimento posterolateral, avulsões e lesões grau III isoladas sintomáticas são de indicação cirúrgica14, 19, 27. As indicações cirúrgicas têm aumentado após estudos que mostraram deteriorização da função do joelho em longo prazo com o tratamento não cirúrgico e com a evolução das técnicas cirúrgicas apresentando, cada vez mais, melhores resultados19, 29, 30. A insuficiência do ligamento levaria ao aumento na pressão e degeneração principalmente dos compartimentos femoropatelar e medial14.

Os métodos cirúrgicos para reconstrução do LCP podem ser divididos de acordo com número de bandas reconstruídas (uma banda ou duas bandas), método de fixação na tíbia (método transtibial ou método “inlay”) e método de confecção do túnel femoral (método “inside-out” e método “outside-in”).

A idéia da dupla banda tem como fundamento a anatomia do ligamento que possui feixes não isométricos com uma origem tibial e duas inserções femorais. Recentes estudos biomecânicos mostraram superioridade da dupla banda nos testes em cadáver29, 31.

O método de fixação “inlay” surgiu com alternativa à fixação transtibial32, 33. Esse método basea-se na confecção artroscópica de túneis femorais e fixação por via aberta da porção óssea do enxerto diretamente sobre a tíbia posterior evitando-se a curva do enxerto (“killer curve”) presente na fixação transtibial que com o passar do tempo “enfraquece” o enxerto segundo alguns cirurgiões.34, 35.

A confecção do túnel femoral de dentro para fora mostrou desvantagem biomecânica em relação à técnica de fora para dentro, que propicia uma menor angulação no enxerto36.

Complicações

A mais comum é frouxidão residual após a reconstrução. A mais séria e temida é a lesão neurovascular intraoperatória, especialmente da artéria poplítea. Outras complicações são artrofibrose, infecção, osteonecrose do côndilo femoral medial e do14, 15.

 


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15. Sandberg R, Balkfos B, Nilsson B, Westlin N. Operative versus non-operative treatment of recent injuries to the ligament of the knee: a prospective randomized study. J Bone Joint Surg Am 1987;69:1120-6.
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18. Goldblatt JP, Fitzsimmons SE, Balk E, Richmond JC. Reconstruction of the anterior cruciate ligament: Meta-analysis of patellar tendon versus hamstrings tendon autograft. Arthroscopy 2005;21:1791-803. 
19. Sajovic M, Vengust V, Komadina R, Tavcar R, Skaza K. A prospective randomizaed comparison of semitendinous and gracilis tendon versus patellar tendon autografts for anterior cruciate ligament reconstruction: Five year follow-up. Am J Sports Med 2006;34:1933-1940.
20. McCarrol JR, Rettig AC, Shelbourne KD. Anterior cruciate ligament injuries in young athlete with open physes. Am J Sports Med 1988;16:44-7.

INTRODUÇÃO
Osteoartrose (AO) é uma das formas mais comuns de artrite nos consultórios médicos. Pode ser de origem primária ou secundária, tendo apresentação ou acometimento de uma ou mais articulações. A dor é a queixa principal dos pacientes, muitas vezes acompanhada de deformidade angular do membro acometido e limitação funcional. A dor pode ser originada de diversos sítios anatômicos, incluindo a membrana sinovial, a cápsula articular, os músculos e ligamentos periarticulares, o periósteo e o osso subcondral1. Apesar da OA ser reconhecida como uma causa não inflamatória de artrite, mecanismos inflamatórios de dor podem estar presentes nesta condição. O manejo da OA, portanto, envolve uma variedade de opções. Pacientes podem se beneficiar de uma combinação de diferentes formas de tratamento, como o conservador, medicamentoso e não-medicamentoso, ou cirúrgico.

 


TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO
Diversas modalidades de tratamento não medicamentoso podem ser utilizadas, incluindo manipulação osteopática, fisioterapia, exercícios, uso de órteses, bengalas ou muletas. O fortalecimento muscular provê estabilidade articular e pode diminuir a dor2, sendo um importante aliado no tratamento conservador.  Para pacientes com deformidade em varo, uso de joelheiras ou órteses com apoio em valgo podem auxiliar na redistribuição de forças no joelho3. A perda de peso também está relacionada como um importante papel na diminuição da dor, seja pela diminuição da carga na articulação, bem como na diminuição de substâncias sintetizadas pelos adipócitos que aumentam a degradação da cartilagem. Um estudo recente de 316 pacientes onde a combinação de exercícios com perda de peso (perda média de 4,6 kg) em pacientes obesos com OA, demonstrou melhora significativa na função física e redução maior da dor, quando comparada a perda de peso isolada4.

 


TRATAMENTO FARMACOLÓGICO TÓPICO
AINEs tópicos – a administração de cremes com AINEs no tratamento de pacientes com OA é comum5. Um estudo duplo-cego prospectivo utilizando  creme com ibuprofeno a 5% em 25 pacientes com OA do joelho mostrou alívio da dor após 7 dias, comparado com pacientes que receberam placebo6. No final do período de tratamento, 84% responderam favoravelmente à terapia, onde somente 40% daqueles em uso do placebo melhoraram.
Pacientes (N = 258) com OA do joelho em uma análise de dois estudos clínicos randomizados e duplo-cegos receberam duas aplicações diárias de diclofenaco tópico ou placebo. A intensidade da dor diminuiu em média 59% no grupo com diclofenaco e 29% no grupo com placebo. Ressaltam os autores porém, que o uso prolongado de diclofenaco pode levar a irritação cutânea e distúrbios gastro-intestinais7.

 


TRATAMENTO INTRA-ARTICULAR
Corticóide intra-articular – têm sido usado por décadas como terapia adjuvante, especialmente nos casos em que inflamação local está presente e acompanhada de derrame articular. Porém, o alívio da dor com o uso de corticóide intra-articular tem duração reduzida8.
Ácido hyalurônico intra-articular – aprovado pelo FDA desde 1997 para o alívio da dor da na OA9. São grandes moléculas de glicosaminoglicanos que permitem que o líquido sinovial de articulações normais se comporte de maneira diferente de acordo com a carga a que são submetidos (com baixo estresse articular, os hyaluronatos são altamente viscosos, mas quando o estresse aumenta, tornam-se mais elásticos e absorvem energia com maior eficiência). Essa função flexível é benéfica à articulação com OA10.
Quando os hyaluronatos são utilizados na prática clínica, a melhora dos sintomas ocorre entre 3 a 6 meses após administração11,12. Em um estudo com 108 pacientes com OA tratados com hyaluronato intra-articular, a melhora da dor foi evidenciada em 59 (55%) pacientes por um ano após um único ciclo de tratamento11. Um segundo ciclo de tratamento foi útil, porém não associado ao aumento de eventos adversos. A seleção dos pacientes é difícil, mas esta modalidade terapêutica pode ser mais útil em estágios precoces da doença, quando as alterações radiográficas não são importantes. Stitik e colaboradores12 estudaram 60 pacientes que receberam hyaluronato por 5 semanas, 3 semanas e 3 semanas com programas domiciliares de exercícios. O grupo com 3 semanas mais exercícios físicos  obteve os  melhores resultados e início mais rápido do alívio dos sintomas. Efeitos adversos dos hyaluronatos intra-articulares estão relacionados ao sítio da injeção e reações pseudosépticas, como efusão, eritema e dor. Reações pseudosépticas são mais associadas quando os hyaluronatos são injetados dentro das bursas e tecido celular subcutâneo ao invés da região intra-articular. O tratamento dos pacientes com estas reações pode requerer o uso de sintomáticos orais, porém os sintomas costumam regredir em poucos dias.

 


ANALGESIA ORAL
AINEs – Estudos têm demonstrado a utilidade desta modalidade terapêutica para alívio da dor em pacientes com AO, porém os efeitos adversos gastrointestinais, renais e cardíacos constituem limitação para seu uso prolongado13.
Sulfato de Glicosamina/Condroitina – a Glicosamina obtida a partir do exosqueleto do camarão é onipresente nas células animais e é um componente de muitas macromoléculas, como o ácido hyalurônico (uma importante substância na formação do colágeno). O uso do sulfato de glicosamina é controverso, sendo considerado um complemento alimentar nos EUA, mas uma droga de prescrição na Europa13. Herrero-Beaumont e colaboradores14 conduziram um estudo clínico envolvendo 318 pacientes que receberam tratamento por um período de 6 meses com glicosamina (1500 mg/dia), acetaminofeno (3 g/dia) ou placebo. Melhora substancial nos sintomas da OA do joelho foi observada nos pacientes que receberam glicosamina em comparação aos que receberam placebo. O uso de Acetaminofeno também demonstrou uma melhora maior em relação ao placebo, contudo não foi estatisticamente significante. Em pacientes com dor moderada ou intensa, o sulfato de glicosamina tem se mostrado superior no alívio da dor, comparado ao hidrocloro de glicosamina, e por sua vez, o sulfato de condroitina pode produzir um efeito aditivo benéfico na terapêutica.

 


TRATAMENTO CIRÚRGICO
As opções de tratamento cirúrgico da osteoartrite do joelho incluem a artroscopia do joelho, as osteotomias, a artroplastia unicompartimental e a artroplastia total.15 A artroplastia total do joelho é um dos métodos de tratamento da OA mais estudados devido ao grande número de procedimentos realizados anualmente. Estima-se que sejam realizadas mais de 300.000 artroplastias por ano nos Estados Unidos da América. Diversos estudos comprovam a eficácia e a sobrevida a longo prazo deste procedimento16, especialmente após os 60 anos, no entanto, existem relatos de menor durabilidade  em indivíduos mais jovens (< 55 anos)17. Devido a este fato, freqüentemente tratamentos cirúrgicos alternativos são indicados neste grupo etário mais jovem. A escolha adequada do procedimento a ser realizado depende, dentre outros fatores, da idade do paciente, do seu nível de atividade, da gravidade da doença e do número de compartimentos do joelho afetados.

 


ARTROSCOPIA

O tratamento artroscópico da OA é feito através do desbridamento articular, com remoção de corpos livres e fragmentos osteocondrais, meniscectomia parcial, sinovectomia limitada e ressecção de osteófitos. Trata-se de procedimento paliativo, não sendo capaz de alterar a progressão da doença. Os melhores resultados são em indivíduos com AO em estágio inicial, e que não apresentem desvio de eixo18.

 


OSTEOTOMIA

A osteotomia deve ser considerada em indivíduos fisiologicamente jovens com OA unicompartimental associada a deformidade em varo ou valgo que desejam manter um estilo de vida mais ativo e atividade laborais, esportivas e recreativas de grande impacto, que reduziriam a sobrevida de uma artroplastia. A fundamentação biomecânica da osteotomia em indivíduos com OA unicompartimental é redistribuir a concentração de esforço na articulação e diminuir a carga sobre o compartimento articular comprometido. Revisão recente da Cochrane a respeito da osteotomia tibial alta em pacientes com deformidade em valgo e OA unicompartimental concluiu que o procedimento melhora a função e diminui a dor no joelho19. A manutenção do alívio dos sintomas ocorre em cerca de 80% dos pacientes em 5 anos e em aproximadamente 50 a 60% em 10 anos permitindo o adiamento da cirurgia de substituição articular em pelo menos 7 a 10 anos em indivíduos bem selecionados20. Nos pacientes com OA do compartimento lateral do joelho e deformidade em valgo, a osteotomia geralmente é realizada na extremidade distal do fêmur e sua taxa de sucesso é similar à osteotomia tibial proximal21.

 


ARTROPLASTIA UNICOMPARTIMENTAL

As vantagens da artroplastia unicompartimental incluem a preservação da cinemática normal do joelho, menor morbidade perioperatória e perda sanguínea, além de reabilitação e recuperação mais rápida do paciente22. As indicações clássicas do procedimento incluem: OA unicompartimental medial ou lateral, baixa demanda física, dor mínima no repouso, arco de movimento de pelo menos 90° com menos de 5° de contratura em flexão e deformidade angular menor que 15° que corrige-se de forma passiva até neutro23. A seleção adequada dos pacientes associada à técnica cirúrgica meticulosa são importantes na otimização dos resultados. Séries de casos recentemente publicadas relatam resultados bons ou excelentes em aproximadamente 90% dos pacientes em um seguimento mínimo de 10 anos.24,25

 


ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO

A principal indicação da artroplastia total do joelho é a dor de forte intensidade em repouso, que interfere com as atividades da vida diária, decorrente da OA grave e refratária ao tratamento conservador bem executado. Os pacientes selecionados para este procedimento geralmente são idosos, em que os critérios para indicação de uma osteotomia ou prótese unicompartimental não se encaixam. Quando adequadamente indicada e realizada, a artroplastia total do joelho apresenta uma sobrevida de cerca de 95% em 10 anos26. Os excelentes resultados proporcionados pela artroplastia total do joelho fazem com que este procedimento demonstre ótima relação custo-efetividade e seja importante no arsenal terapêutico cirúrgico da OA do joelho.

 


REFERÊNCIAS

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