Ligamento cruzado posterior

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ANATOMIA

O ligamento cruzado posterior é uma estrutura intra-articular e extrassinovial. Tem 32 a 38 mm de comprimento com 11mm2 de área de secção transversa no seu terço médio1. Sua origem femoral e inserção tibial têm área até três vezes maior que essa espessura 2. O ligamento pode ser dividido funcionalmente em dois feixes (ou bandas), sendo um deles mais largo e anterolateral (origem anterior no fêmur e inserção lateral na tíbia) e outro menor e posteromedial (origem posterior no fêmur e inserção medial na tíbia) 1. Outras pesquisas ainda mostram que o ligamento é composto por fibras contínuas que formam três ou até quatro bandas 3,4. A origem do ligamento é no aspecto anterolateral do côndilo femoral medial, um centímetro proximal à superfície articular e a sua inserção é no aspecto posterior da metáfise tibial aproximadamente a um centímetro distal à linha articular e 7mm anterior à cortical posterior da tíbia 3,5-9.

 


BIOMECÂNICA

O ligamento cruzado posterior é restritor primário da translação posterior da tíbia, sendo a banda anterolateral a maior responsável por esta característica10,11. Foi comprovado que o ligamento não é uma estrutura isométrica mantendo as fibras anterolaterais tensas e mais verticais em flexão e as posteromediais tensas e mais verticais na extensão12.

 


MECANISMO DE LESÃO

Traumas de alta e baixa energia podem levar à lesão do ligamento cruzado posterior. Nos acidentes automobilísticos as lesões em geral ocorrem com uma força direta sobre a região anterior da tíbia proximal no joelho fletido14. Neste tipo de trauma uma abrasão anterior característica pode estar presente15. Lesões de baixa velocidade acontecem em atividades esportivas com hiperflexão e com hiperextensão do joelho14,16,17. Quando a ruptura ocorre, ela é tipicamente intrasubstancial18.

 


EPIDEMIOLOGIA

A incidência da lesão do ligamento cruzado posterior varia dentre diversas publicações entre 1% e 44% das lesões agudas no joelho19, 20. Na população em geral é de 3%, e 37% entre os pacientes com hemartrose19, 21, 22. Como já citado anteriormente, as lesões estão presentes em pacientes vítimas de acidentes automobilísticos, principalmente, e em atletas19.

 


DIAGNÓSTICO

Clínica

A história e o mecanismo do trauma levam a suspeita diagnóstica. No exame físico do paciente com trauma agudo está presente, tipicamente, o edema e o derrame articular, além da dor à flexão do joelho na região posterior do mesmo19. A gaveta posterior se mostrou a teste mais sensível para o diagnostico da lesão. Este é realizado com o joelho em 90º de flexão fazendo-se força sobre a tíbia proximal no sentido anteroposterior14. A posteriorização da tíbia é graduada como I quando está entre 0 e 5mm, grau II quando entre 5 e 10mm e grau III quando é maior que 10mm. As lesões grau III têm, em geral, lesões ligamentares e capsulares associadas14, 18, 19. Nestes casos o exame do compartimento posterolateral com, por exemplo, a avaliação comparativa da amplitude de rotação externa dos membros é essencial14.

Radiologia

A ressonância magnética é o exame mais sensível e especifico para lesões agudas, atingindo próximo de 100% de acurácia em alguns estudos24-26. O exame aponta o local da lesão (avulsão no fêmur ou na tíbia, ou intrasubstancial) e ainda avalia as outras estruturas do joelho como os demais ligamentos, os meniscos e a cartilagem. Nas lesões crônicas, a ressonância pode não mostrar a perda de continuidade do ligamento e é menos importante que a história e o exame físico para definir o diagnóstico e o tratamento19.

 


TRATAMENTO

Apesar do grande avanço no conhecimento da anatomia e biomecânica deste ligamento o tratamento do cruzado posterior ainda é um assunto controverso. Os objetivos da reconstrução incluem a restauração da estabilidade e função do joelho, as quais podem ser obtidas em muitos casos com o manejo não cirúrgico27.

Tratamento Não Cirúrgico

Classicamente indicado a pacientes com lesões agudas isoladas graus I e II. Sendo o exame físico e a ressonância magnética cruciais para confirmação da lesão isolada14, 15, 19, 28.

O manejo não operatório baseia-se inicialmente em imobilização do joelho em extensão por volta de 4 a 6 semanas, com posterior fortalecimento do quadríceps e carga progressivos, estando o paciente apto à retornar as atividades em média 3 a 4 meses após a início do tratamento14, 19, 20.

Tratamento Cirúrgico

Lesões combinadas do ligamento cruzado posterior, principalmente com o compartimento posterolateral, avulsões e lesões grau III isoladas sintomáticas são de indicação cirúrgica14, 19, 27. As indicações cirúrgicas têm aumentado após estudos que mostraram deteriorização da função do joelho em longo prazo com o tratamento não cirúrgico e com a evolução das técnicas cirúrgicas apresentando, cada vez mais, melhores resultados19, 29, 30. A insuficiência do ligamento levaria ao aumento na pressão e degeneração principalmente dos compartimentos femoropatelar e medial14.

Os métodos cirúrgicos para reconstrução do LCP podem ser divididos de acordo com número de bandas reconstruídas (uma banda ou duas bandas), método de fixação na tíbia (método transtibial ou método “inlay”) e método de confecção do túnel femoral (método “inside-out” e método “outside-in”).

A idéia da dupla banda tem como fundamento a anatomia do ligamento que possui feixes não isométricos com uma origem tibial e duas inserções femorais. Recentes estudos biomecânicos mostraram superioridade da dupla banda nos testes em cadáver29, 31.

O método de fixação “inlay” surgiu com alternativa à fixação transtibial32, 33. Esse método basea-se na confecção artroscópica de túneis femorais e fixação por via aberta da porção óssea do enxerto diretamente sobre a tíbia posterior evitando-se a curva do enxerto (“killer curve”) presente na fixação transtibial que com o passar do tempo “enfraquece” o enxerto segundo alguns cirurgiões.34, 35.

A confecção do túnel femoral de dentro para fora mostrou desvantagem biomecânica em relação à técnica de fora para dentro, que propicia uma menor angulação no enxerto36.

Complicações

A mais comum é frouxidão residual após a reconstrução. A mais séria e temida é a lesão neurovascular intraoperatória, especialmente da artéria poplítea. Outras complicações são artrofibrose, infecção, osteonecrose do côndilo femoral medial e do14, 15.

 


REFERÊNCIAS

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